باسمه تعالي
شهروند گرامي از اين فرم
دو نسخه چاپ نموده و در ساعات اداري با همراه داشتن شناسنامه و مدارک و
موتورسيکلت به کلانتري با مشخصات ذيل جهت دريافت کارت سوخت، مراجعه
فرمائيد
لنگرود - کلانتری13 - كومله
در تاريخ 1386/02/02 و ساعت 9
توجه فرمائيد : بازديد موتورسيکلت و دريافت کارت سوخت
مجاني است ، مبلغي پرداخت نشود
مشخصات موتور سيکلت - متعلق به شخص
حقيقي يا نماينده شخص حقوقي |
| شماره
تنه : |
2918583 |
|
3498
شماره انتظامي
------------
ساري 14 |
| شماره موتور : |
22001895 |
|
| کارخانه سازنده : |
كاريزان موتور |
مدل (سال ساخت) : |
1381 |
نوع پلاک : |
شخصي |
| سيستم : |
پرند |
تعداد سيلندر : |
1 |
رنگ : |
قرمز |
| تعداد چرخ : |
2 |
حجم موتور |
125 |
|
|
| دارنده
حقيقي |
| نام : |
مجيد |
نام خانوادگي : |
رستاك |
نام پدر : |
علي همت |
| شماره شناسنامه : |
137 |
محل صدور : |
شيروان چرداول |
|
|
| شماره ملي : |
6349738942 |
سريال شناسنامه : |
40 ا 186457 |
|
|
| استان : |
گيلان |
شهرستان/شهر : |
لنگرود |
|
|
| خيابان اصلي : |
خيابان 24 متري-
روبروي خانه معلم- كوچه شهيد حسيني ها- پلاك 5 |
| کد پستي : |
4476116795 |
| تلفن : |
5444868 |
0142 |
|
|
| تعهد نامه : |
|
|
|
|
| اينجانب مجيد رستاك صحت اطلاعات فوق را تائيد مي نمايم و متعهد مي شوم
که فقط يک قطعه کارت سوخت براي اين موتور سيکلت دريافت نمايم و هر گونه عواقب
اثبات موارد خلاف را بر عهده مي گيريم. |
|
| امضا و اثر انگشت |
بدينوسيله
گواهي ميشود
در تاريخ / /
اصل مدرک مالکيتي موتور سيکلت به شرح
به نام فرد فوق با کد
رهگيري 1727536301 مورد بررسي و موتور سيکلت
بازديد و تاييد شد
کارت سوخت شماره
774433 به وي تحويل گرديد
نام مامور:
نام خانوادگي مامور:
کد مامور:
امضاء تحويل
دهنده کارت سوخت
امضاء دارنده موتورسيکلت
مهر نيروي انتظامي -
مرکز تسجيل |
|